年终岁末，在上海市病历质量管理质量控制中心组织开展2023年下半年全市病历质控“大考”中，上海天佑医院以总分97.84的成绩，位列社会办医机构第一名，在全市包括51家三级医院在内的90家参评医院中排名第19位，其中，病案首页主要诊断编码正确率100%。

        据悉，上海市病历质量管理质量控制中心每年上半年和下半年开展两次病历质量督查。督查组成员由三甲医院专家组成，他们对纳入上海市医疗质控体系的85家二级甲等以上公立医院和5家社会办医机构进行督查，并按照《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》的各项要求，从“硬件设施、管理水平、质量水平”三个维度进行评分。在2023年两次病历质控督查中，上海天佑医院得分均在上海市同类医院名列前茅。

        “病历质量是医疗质量管理的关键指标，不但真实反映患者病情，也直接反映出医院的医疗质量、学术水平及管理水平。其中，病案首页是病案中信息最集中、核心的部分，应当客观、真实、及时、规范，同时，主要诊断编码的正确率直接关系到医保结算入组。”天佑医务科负责人介绍，“天佑医院始终重视病案质量督查，把持续提高病历书写质量纳入常态化管理，多措并举，切实提升病历质量，确保医疗安全。”

        天佑医院医务科每周随机抽检，主要是针对门急诊及住院病历书写的及时性与规范性，包括新入院患者8小时内完成首次病程录；24小时内完成入院录；48小时内完成第一次主治查房；一周内完成第一次主任查房；普通患者至少3天一次病程录等。每月抽查10%归档病历，发现问题都逐条反馈给科室，科室组织讨论、学习，并对存在的不足和问题进行跟踪整改，避免类似的问题重复发生。病案室每日统计归档病历的及时性。未按时归档、不符合规定的病历均计入TQM考核。

        天佑医院定期进行病历书写规范培训，强化各级人员病历质量安全意识、深化对病历重点和关键的掌握；经常开展病历书写比赛，多人在市级比赛或公司组织的病历书写竞赛中获奖。

        2023年3月，天佑医院开展“病历质量月”活动。由医务科负责人进行培训授课，并针对病历书写进行严格抽查和考核。一个月内，共检查10余场次，专题培训330人次。为深入落实上海市《病历内涵质量提升行动方案》（2023—2025年），天佑医院成立领导小组及相关工作小组，通过三年行动计划，进一步落实病历书写、管理和应用的相关规定，提升病历书写及时性、规范性、准确性和完整性，助推医疗内涵质量持续提升。